Exposure therapie

Exposuretherapie, ook wel blootstellingstherapie genoemd, is een psychologische behandelmethode waarbij iemand op een gecontroleerde manier wordt blootgesteld aan situaties, voorwerpen, gedachten, herinneringen of lichamelijke gevoelens die angst oproepen.

Exposure wordt vooral gebruikt bij angstgerelateerde problemen. De methode speelt onder andere een belangrijke rol bij specifieke fobieën, maar exposureprincipes worden ook toegepast binnen behandelingen voor andere angststoornissen en trauma- en stressgerelateerde klachten.

Ook binnen de behandeling van nachtmerries komt exposure voor. Daarbij gaat het meestal niet om blootstelling aan iets in de buitenwereld, maar om het bewust oproepen van de inhoud van een nachtmerrie. Dit wordt imaginaire exposure genoemd.

1. Wat is exposuretherapie?

Mensen proberen situaties die sterke angst oproepen vaak te vermijden. Iemand met een hondenfobie loopt bijvoorbeeld een andere straat in wanneer er een hond aankomt. Iemand met vliegangst kiest alleen bestemmingen die zonder vliegtuig bereikbaar zijn.

Deze vermijding geeft op korte termijn opluchting.

Juist daardoor kan zij de angst op langere termijn in stand houden. Wanneer iemand een gevreesde situatie steeds vermijdt, krijgt diegene weinig gelegenheid om nieuwe ervaringen op te doen die bestaande verwachtingen over gevaar kunnen veranderen.

Exposuretherapie doorbreekt dit patroon door de confrontatie met de gevreesde situatie gecontroleerd aan te gaan.

Het uitgangspunt is niet dat iemand simpelweg zo veel mogelijk angst moet verdragen. Exposure is een vorm van nieuw leren.

2. Hoe werken angstleren en vermijding?

Angst kan door verschillende leerprocessen ontstaan.

Een negatieve ervaring kan ervoor zorgen dat een aanvankelijk neutrale situatie met gevaar wordt verbonden. Iemand die in een lift een ernstige paniekaanval heeft meegemaakt, kan bijvoorbeeld bang worden dat opnieuw te ervaren.

Angst kan zich bovendien uitbreiden. Niet alleen de oorspronkelijke lift, maar ook andere liften of afgesloten ruimtes kunnen spanning gaan oproepen.

Vermijding kan vervolgens een zichzelf versterkende cirkel veroorzaken:

• een situatie roept angst op;
• de persoon verwacht dat er iets ergs zal gebeuren;
• hij vermijdt of verlaat de situatie;
• de angst neemt snel af;
• die opluchting stimuleert nieuwe vermijding;
• de oorspronkelijke angstverwachting wordt nauwelijks uitgedaagd.

Dit mechanisme speelt een belangrijke rol bij verschillende angstproblemen.

3. Welke vormen van exposure bestaan er?

Exposure kan op verschillende manieren worden toegepast. Welke vorm geschikt is, hangt af van het probleem dat behandeld wordt.

A - Exposure in vivo

Bij exposure in vivo wordt iemand daadwerkelijk geconfronteerd met een gevreesde situatie of prikkel.

Bij een fobie voor honden kan dat bijvoorbeeld betekenen dat iemand uiteindelijk in dezelfde ruimte met een hond verblijft. Bij hoogtevrees kan exposure plaatsvinden op steeds hogere plaatsen.

B - Imaginaire exposure

Bij imaginaire exposure vindt de confrontatie plaats in de verbeelding.

De persoon stelt zich een beangstigende gebeurtenis, herinnering of voorstelling zo concreet mogelijk voor. Deze methode kan onder andere worden gebruikt wanneer daadwerkelijke blootstelling niet mogelijk of niet wenselijk is.

Imaginaire exposure speelt ook een rol bij bepaalde behandelingen van trauma, PTSS en nachtmerries.

C - Interoceptieve exposure

Hierbij worden bewust lichamelijke sensaties opgewekt waarvoor iemand bang is.

Dat kan bijvoorbeeld relevant zijn wanneer hartkloppingen, duizeligheid of benauwdheid zelf als gevaarlijk worden geïnterpreteerd. Interoceptieve exposure wordt vooral toegepast bij paniekklachten.

Moderne technologie maakt daarnaast exposure met virtuele omgevingen mogelijk. Daarmee kunnen bijvoorbeeld vliegsituaties of hoogtes worden nagebootst.

4. Moet de angst tijdens exposure helemaal verdwijnen?

Exposuretherapie werd lange tijd sterk verbonden met habituatie: door herhaalde blootstelling zou iemand geleidelijk aan de gevreesde situatie wennen en zou de angst tijdens de oefening afnemen.

Dat kan inderdaad gebeuren, maar moderne leertheorieën leggen niet uitsluitend de nadruk op het verdwijnen van angst tijdens een exposuresessie.

Een invloedrijker geworden verklaring is inhibitory learning, oftewel inhibitoir leren.

Daarbij wordt de oorspronkelijke angstassociatie niet noodzakelijk uit het geheugen gewist. Er worden nieuwe associaties en verwachtingen geleerd die met de oude angstreactie kunnen concurreren.

Iemand kan bijvoorbeeld verwachten:

Als ik in de lift stap, krijg ik een paniekaanval en verlies ik volledig de controle.

Tijdens exposure kan die persoon ontdekken:

Ik voel veel spanning in de lift, maar wat ik voorspelde gebeurt niet zoals verwacht en ik kan de situatie verdragen.

Dit wordt ook wel expectancy violation genoemd: de werkelijke ervaring wijkt af van de gevreesde verwachting.

Daarom hoeft een geslaagde exposure niet te betekenen dat iemand tijdens iedere oefening uiteindelijk helemaal geen angst meer voelt.

5. Waarvoor wordt exposuretherapie gebruikt?

Exposure is vooral bekend vanwege de behandeling van angstproblemen.

Bij een specifieke fobie behoort exposure tot de belangrijkste en best onderzochte psychologische behandelingen.

Exposureprincipes kunnen daarnaast onderdeel zijn van behandelingen voor onder andere sociale angst, paniekklachten, obsessieve-compulsieve klachten en PTSS.

De precieze uitvoering verschilt daarbij aanzienlijk.

Bij een spinnenfobie wordt immers iets anders behandeld dan bij traumatische herinneringen of angst voor lichamelijke sensaties.

Exposure is daarom geen algemene oefening die voor iedere angst op dezelfde manier kan worden uitgevoerd.

6. Wat is het verschil tussen exposuretherapie en EMDR?

Bij zowel exposure als EMDR kunnen belastende herinneringen en emoties worden geactiveerd, maar de behandelmethoden zijn niet hetzelfde.

Bij traumagerichte exposure wordt een traumatische herinnering of een vermeden situatie doelgericht benaderd. De cliënt krijgt zo gelegenheid nieuwe ervaringen op te doen en bestaande angstverwachtingen te veranderen.

Bij EMDR wordt eveneens een belastende herinnering geactiveerd, maar tegelijkertijd wordt een aanvullende taak uitgevoerd die het werkgeheugen belast, bijvoorbeeld door oogbewegingen.

Beide methoden kunnen worden toegepast bij PTSS, maar hebben een verschillend behandelprotocol en een verschillende theoretische achtergrond.

Welke traumabehandeling passend is, hangt af van de klachten en individuele situatie en wordt bij voorkeur met een gekwalificeerde behandelaar bepaald.

7. Kan exposuretherapie worden gebruikt bij nachtmerries?

Exposure komt ook voor binnen psychologische behandelingen van chronische en terugkerende nachtmerries.

Daarbij kan imaginaire exposure worden gebruikt. De persoon roept tijdens het wakker zijn bewust de nachtmerrie of onderdelen daarvan in gedachten op, in plaats van de herinnering eraan voortdurend te vermijden.

Onderzoek ondersteunt exposure als een werkzaam onderdeel van verschillende psychologische behandelingen voor nachtmerries. Er bestaan studies waarin imaginaire exposure de frequentie en ervaren belasting van nachtmerries verminderde.

Exposure wordt daarnaast gecombineerd met andere technieken. Een voorbeeld is Exposure, Relaxation and Rescripting Therapy (ERRT), waarin onder andere blootstelling aan de nachtmerrie, ontspanning en het veranderen van droominhoud samenkomen.

Niet ieder onderzoek laat echter zien dat elk afzonderlijk onderdeel van zo'n combinatie noodzakelijk is. Daardoor wordt nog onderzocht welke therapeutische componenten voor welke mensen het meeste bijdragen.

8. Wat is het verschil tussen exposure en Imagery Rehearsal Therapy?

Dit onderscheid is belangrijk binnen de behandeling van nachtmerries.

Bij imaginaire exposure ligt de nadruk op het bewust confronteren met de bestaande nachtmerrie en de bijbehorende angst of spanning.

Bij Imagery Rehearsal Therapy (IRT) wordt de nachtmerrie juist veranderd. De persoon maakt tijdens het wakker zijn een aangepaste versie van de droom en repeteert vervolgens deze nieuwe voorstelling.

Schematisch is het verschil:

Exposure: bestaande nachtmerrie → bewust oproepen → confrontatie en nieuw leren.

IRT: bestaande nachtmerrie → scenario veranderen → nieuwe versie mentaal repeteren.

In de praktijk bestaan ook behandelingen waarin exposure, rescripting en andere cognitief-gedragsmatige technieken worden gecombineerd.

Onderzoek bij mensen met een nachtmerriestoornis heeft zowel voor imaginaire exposure als imagery rescripting vermindering van nachtmerriefrequentie en lijdensdruk gevonden.

Dat betekent niet dat beide methoden voor iedereen even geschikt zijn. Ook kunnen traumatische nachtmerries onderdeel zijn van PTSS, waardoor naast de nachtmerries bredere traumaklachten behandeling nodig hebben.

9. Tenslotte

Exposuretherapie is een belangrijke psychologische behandelmethode waarbij vermeden situaties, herinneringen, beelden of lichamelijke sensaties gecontroleerd worden benaderd.

Het moderne uitgangspunt is breder dan alleen "net zo lang blootstellen totdat de angst verdwijnt". Exposure kan iemand nieuwe ervaringen laten opdoen die bestaande verwachtingen over gevaar tegenspreken. Begrippen als angstleren, vermijding, inhibitory learning en expectancy violation helpen verklaren waarom deze methode kan werken.

Binnen Kennisbank Nachtmerries is vooral imaginaire exposure relevant. Daarbij wordt de inhoud van een nachtmerrie tijdens het wakker zijn bewust opgeroepen. Onderzoek ondersteunt exposure als onderdeel van psychologische behandelingen voor terugkerende nachtmerries, al is nog niet voor iedere behandelvorm duidelijk welke afzonderlijke component het meeste effect heeft.

Exposure moet bovendien worden onderscheiden van Imagery Rehearsal Therapy, waarbij juist een veranderd droomscenario wordt gerepeteerd, en van EMDR, dat een eigen behandelmethode voor onder andere PTSS is.

Bij ernstige angst, trauma, PTSS of nachtmerries die het dagelijks functioneren en de slaap sterk beïnvloeden, is professionele beoordeling verstandig. Zelfstandig intensieve exposure toepassen bij traumatische herinneringen is niet voor iedereen passend.