Fear extinction

Iemand wordt ooit door een hond gebeten en ontwikkelt daarna angst voor honden. Iedere hond kan vervolgens als mogelijk gevaar worden ervaren. Toch kan die reactie veranderen. Wanneer iemand herhaaldelijk honden tegenkomt zonder dat er iets bedreigends gebeurt, kan geleidelijk nieuwe kennis ontstaan: een hond voorspelt niet automatisch gevaar.

Dit leerproces wordt fear extinction genoemd, in het Nederlands meestal aangeduid als het uitdoven van aangeleerde angst.

Dat klinkt alsof een oude angstreactie langzaam uit het geheugen wordt gewist. Zo eenvoudig werkt het waarschijnlijk niet. Bij fear extinction ontstaat vooral nieuw leren dat naast de oorspronkelijke angstassociatie komt te staan. Juist daardoor kan angst die verdwenen leek later onder bepaalde omstandigheden terugkeren.

1. Wat is fear extinction?

Fear extinction is het proces waarbij een aangeleerde angstreactie afneemt doordat iemand herhaaldelijk ervaart dat een eerder bedreigende prikkel niet meer door het verwachte gevaar wordt gevolgd.

Het begrip komt voort uit onderzoek naar conditionering.

Stel dat een neutrale toon verschillende keren wordt gevolgd door een onaangename elektrische prikkel. Na verloop van tijd kan de toon zelf al een angstreactie oproepen.

In de leerpsychologie spreken we dan onder andere over:

• de geconditioneerde stimulus (CS): bijvoorbeeld de toon;
• de ongeconditioneerde stimulus (US): bijvoorbeeld de elektrische prikkel;
• de geconditioneerde reactie (CR): de aangeleerde angstreactie op de toon.

Wanneer vervolgens herhaaldelijk alleen de toon klinkt en de onaangename prikkel uitblijft, neemt de geconditioneerde angstreactie meestal af.

Dat proces is extinctieleren.

2. Angst wordt niet simpelweg gewist

Een van de belangrijkste inzichten uit onderzoek naar fear extinction is dat de oorspronkelijke angstassociatie meestal niet simpelweg wordt verwijderd.

Tijdens de oorspronkelijke conditionering kan iemand bijvoorbeeld leren:

hond → gevaar

Tijdens fear extinction ontstaat daarnaast nieuwe informatie:

hond → geen gevaar

De tweede associatie kan de uiting van de eerste onderdrukken. De oorspronkelijke leerervaring kan echter beschikbaar blijven.

Daarom wordt fear extinction vaak beschreven als een vorm van nieuw leren of inhibitory learning: de nieuwe ervaring concurreert met wat eerder is geleerd.

Dit verklaart een verschijnsel dat anders vreemd zou lijken. Iemand kan een angst grotendeels hebben overwonnen en maanden later plotseling merken dat dezelfde angst opnieuw wordt geactiveerd.

De oude angst was dan niet noodzakelijk opnieuw aangeleerd. De oorspronkelijke associatie kan nog aanwezig zijn gebleven.

3. Waarom ontstaat fear extinction?

Een belangrijk mechanisme is het verschil tussen wat iemand verwacht en wat er daadwerkelijk gebeurt.

Stel dat iemand na een eerdere paniekaanval bang is geworden voor een verhoogde hartslag. Tijdens lichamelijke inspanning verwacht die persoon:

Als mijn hart zo snel klopt, gaat er iets verschrikkelijks gebeuren.

Vervolgens stijgt tijdens veilige oefening de hartslag, terwijl de gevreesde ramp uitblijft.

Er ontstaat een verschil tussen:

verwachting: gevaar

en:

ervaring: het verwachte gevaar blijft uit.

Binnen leertheorieën wordt zo'n verschil een prediction error genoemd. De werkelijkheid wijkt af van de voorspelling en biedt daardoor informatie waarmee bestaande verwachtingen kunnen worden aangepast.

Fear extinction is vanuit dit perspectief niet alleen wennen aan angst. Er wordt iets nieuws geleerd over wat een prikkel werkelijk voorspelt.

4. Fear extinction en exposuretherapie

Fear extinction is belangrijk voor het begrijpen van exposuretherapie.

Bij exposure wordt iemand op een gecontroleerde manier geconfronteerd met situaties, voorwerpen, lichamelijke sensaties of herinneringen die angst oproepen, terwijl vermijding wordt verminderd.

Een traditionele uitleg was dat de angst tijdens exposure voldoende moest afnemen. Moderne inhibitory-learningbenaderingen leggen meer nadruk op wat iemand tijdens exposure leert.

Een persoon met angst voor liften kan bijvoorbeeld verwachten:

Als de deuren sluiten, raak ik volledig in paniek en kan ik het niet aan.

Wanneer de persoon de lift gebruikt en ontdekt dat de verwachte uitkomst niet of anders optreedt, ontstaat nieuwe informatie.

Het therapeutische doel is vanuit deze benadering dus niet noodzakelijk:

Ik mag geen angst meer voelen.

Belangrijker kan zijn:

Ik kan deze situatie aangaan en mijn voorspelling van gevaar blijkt niet altijd te kloppen.

Fear extinction en exposuretherapie zijn overigens niet volledig hetzelfde. Fear extinction is een experimenteel leerproces waarmee onderzoekers onder gecontroleerde omstandigheden angstleren bestuderen. Exposuretherapie is een klinische behandelmethode waarin meerdere psychologische processen een rol kunnen spelen.

5. Waarom kan angst terugkomen?

Juist omdat de oorspronkelijke angstassociatie niet noodzakelijk wordt gewist, kan een uitgedoofde angst onder bepaalde omstandigheden opnieuw verschijnen.

Onderzoekers onderscheiden verschillende bekende vormen.

A - Spontaneous recovery

Bij spontaneous recovery keert een angstreactie na verloop van tijd gedeeltelijk terug.

Iemand kan bijvoorbeeld na een periode van succesvolle exposure weinig angst ervaren en maanden later merken dat de reactie plotseling sterker is.

Dat betekent niet automatisch dat de behandeling is mislukt.

B - Renewal

Bij renewal keert angst terug wanneer de situatie of context verandert.

Iemand leert bijvoorbeeld samen met een therapeut zonder grote angst een druk winkelcentrum binnen te gaan. Wanneer dezelfde persoon later alleen in een onbekende stad een druk winkelcentrum bezoekt, kan de angst opnieuw sterker worden.

Extinctieleren blijkt relatief gevoelig voor context.

C - Reinstatement

Bij reinstatement kan een negatieve of bedreigende gebeurtenis ertoe bijdragen dat een eerder uitgedoofde angst opnieuw wordt geactiveerd.

Een nieuwe onaangename ervaring hoeft daarbij niet noodzakelijk exact dezelfde ervaring te zijn als de oorspronkelijke gebeurtenis.

D - Reacquisition

Wanneer de oorspronkelijke koppeling tussen prikkel en gevaar opnieuw daadwerkelijk optreedt, kan angst opnieuw relatief snel worden aangeleerd.

Deze verschijnselen vormen belangrijke aanwijzingen dat fear extinction niet hetzelfde is als het wissen van een angstgeheugen.

6. De invloed van context

Context is een van de interessantste aspecten van fear extinction.

Een oude angstassociatie kan relatief breed worden toegepast:

hond = mogelijk gevaar

De nieuwe veilige ervaring kan daarentegen sterker verbonden raken met specifieke omstandigheden:

deze hond, op deze plek, terwijl deze persoon erbij is = veilig

Daardoor kan iemand zich in de therapieruimte of vertrouwde omgeving relatief veilig voelen, terwijl dezelfde angst in een nieuwe situatie opnieuw verschijnt.

Context betekent daarbij meer dan alleen een fysieke locatie.

Ook relevant kunnen zijn:

• wie aanwezig is;
• het tijdstip;
• lichamelijke toestand;
• stemming;
• stressniveau;
• specifieke kenmerken van de situatie.

Dat helpt verklaren waarom nieuwe leerervaringen vaak sterker worden wanneer veiligheid in verschillende omstandigheden wordt ervaren.

7. Vermijding en veiligheidsgedrag

Vermijding kan fear extinction moeilijker maken.

Wanneer iemand bang is voor honden en consequent iedere straat met een hond vermijdt, krijgt die persoon nauwelijks gelegenheid om te ontdekken dat de voorspelde bedreiging meestal niet optreedt.

Hetzelfde kan subtieler gebeuren via veiligheidsgedrag.

Iemand durft bijvoorbeeld wel naar een drukke winkel, maar alleen wanneer een vertrouwd persoon meegaat.

Wanneer er niets gebeurt, kan de conclusie vervolgens zijn:

Het ging alleen goed omdat die persoon erbij was.

In dat geval wordt de oorspronkelijke verwachting mogelijk minder sterk uitgedaagd.

Dit betekent niet dat ieder gevoel van veiligheid tijdens exposure moet worden verwijderd. Binnen therapie wordt gekeken welke strategieën iemand daadwerkelijk helpen functioneren en welke gedragingen juist voorkomen dat nieuwe informatie wordt geleerd.

8. Fear extinction en het brein

Fear extinction wordt uitgebreid onderzocht binnen de neurowetenschappen.

Daarbij bestaat geen enkelvoudig 'angstcentrum' dat simpelweg aan- en uitgezet wordt. Verschillende hersengebieden en netwerken werken samen bij het leren, uiten, contextualiseren en verminderen van aangeleerde angst.

Onderzoek wijst vooral op belangrijke rollen voor:

• de amygdala bij verschillende aspecten van het leren en uiten van dreigingsassociaties én extinctieleren;
• de hippocampus bij geheugen en context;
• delen van de mediale en ventromediale prefrontale cortex bij regulatie en het ophalen van extinctiegeheugen.

Deze gebieden functioneren niet afzonderlijk. Fear extinction ontstaat uit veranderende interacties binnen bredere neurale netwerken.

Ook hier speelt neuroplasticiteit een rol: leren gaat gepaard met veranderingen in neurale verbindingen en processen. Dat betekent echter niet dat onderzoekers eenvoudig kunnen aanwijzen waar een specifieke angst 'zit' of dat één hersengebied de angst vervolgens uitschakelt.

9. Fear extinction en geheugen

Fear extinction laat mooi zien hoe flexibel het geheugen is.

Eerdere ervaringen verdwijnen niet noodzakelijk wanneer nieuwe ervaringen worden opgedaan. Verschillende herinneringen en verwachtingen kunnen naast elkaar bestaan en met elkaar concurreren.

Iemand kan tegelijkertijd hebben geleerd:

Dit was ooit gevaarlijk.

en:

Onder deze omstandigheden blijkt het veilig te zijn.

Welke kennis op een bepaald moment het gedrag het sterkst beïnvloedt, kan afhangen van context, tijd en nieuwe ervaringen.

Dat maakt fear extinction ook relevant voor het wereldmodel.

Ervaringen vormen verwachtingen over wat waarschijnlijk gaat gebeuren. Wanneer iemand vaak genoeg heeft ervaren dat een bepaalde situatie gevaarlijk is, kan dat onderdeel worden van de manier waarop toekomstige situaties worden geïnterpreteerd.

Nieuwe ervaringen kunnen daar een aangrenzende mogelijkheid naast plaatsen:

Misschien hoeft deze situatie niet altijd te eindigen zoals ik verwacht.

Fear extinction is daarmee een concreet voorbeeld van hoe nieuwe ervaringen bestaande verwachtingen kunnen verrijken en bijstellen zonder dat eerdere ervaringen daarvoor hoeven te verdwijnen.

10. Fear extinction is niet hetzelfde als vergeten

Extinctie en vergeten kunnen aan de buitenkant op elkaar lijken.

In beide gevallen kan een eerder aanwezige reactie verminderen.

Psychologisch zijn het echter verschillende processen.

Bij vergeten wordt opgeslagen informatie minder toegankelijk. Bij extinctieleren ontstaat nieuwe informatie doordat een eerder voorspellende prikkel een andere uitkomst krijgt.

Dat verschil wordt zichtbaar wanneer angst terugkeert.

Als de oorspronkelijke associatie volledig was vergeten of uitgewist, zouden verschijnselen zoals spontaneous recovery, renewal en reinstatement moeilijker te verklaren zijn.

Juist het terugkeren van angst laat zien dat oude en nieuwe leerervaringen naast elkaar kunnen blijven bestaan.

11. Waarom verdwijnt niet iedere angst door veilige ervaringen?

Het zou logisch lijken dat voldoende veilige ervaringen iedere aangeleerde angst uiteindelijk laten verdwijnen. In werkelijkheid gebeurt dat niet altijd.

Daarvoor bestaan verschillende mogelijke verklaringen.

De veilige ervaring kan bijvoorbeeld onvoldoende overeenkomen met de situatie waarvoor iemand werkelijk bang is. Vermijding kan nieuwe leerervaringen beperken. Veiligheidsgedrag kan een alternatieve verklaring bieden voor waarom het goed ging. Sterke stress kan het ophalen van eerder extinctieleren beïnvloeden.

Ook verschillen mensen onderling.

Ervaringen, genetische en biologische factoren, aandacht, eerdere leerprocessen en de aard van de angst kunnen allemaal invloed hebben op hoe gemakkelijk nieuwe veiligheidsinformatie wordt geleerd en later opnieuw wordt opgehaald.

Fear extinction is daarom geen simpele knop waarmee angst kan worden uitgezet.

12. Angst voelen betekent niet dat extinctieleren verdwenen is

Een belangrijk gevolg van deze kennis is dat het terugkeren van angst niet automatisch betekent dat iemand weer bij het begin staat.

Stel dat iemand na exposure opnieuw spanning voelt wanneer hij een hond tegenkomt.

De oude associatie:

hond → gevaar

kan tijdelijk sterker worden geactiveerd.

Maar daarnaast kan nog steeds de later geleerde kennis bestaan:

ik heb inmiddels veel honden ontmoet zonder dat er iets gebeurde.

Fear extinction draait daarom niet noodzakelijk om het bereiken van een toestand waarin angst nooit meer verschijnt.

Belangrijk is ook welke kennis beschikbaar blijft wanneer angst wél verschijnt en welk gedrag iemand vervolgens kiest.

Juist daarin ligt het verschil tussen opnieuw angst ervaren en volledig terugvallen in het oude patroon.

13. Tenslotte

Fear extinction wordt vaak vertaald als het 'uitdoven' van angst, maar die term kan gemakkelijk een verkeerd beeld oproepen. Angst wordt niet noodzakelijk uit het geheugen verwijderd alsof een oude verbinding wordt gewist.

Er ontstaat vooral nieuw leren.

Een situatie die ooit vrijwel automatisch gevaar voorspelde, kan door nieuwe ervaringen een tweede betekenis krijgen. De oorspronkelijke angstassociatie kan blijven bestaan, terwijl nieuwe kennis steeds beter beschikbaar wordt: het verwachte gevaar hoeft niet te gebeuren.

Dat verklaart tegelijkertijd waarom angst kan verminderen én later opnieuw kan verschijnen. Tijd, context, stress en nieuwe gebeurtenissen kunnen beïnvloeden welke leerervaring op een bepaald moment de overhand krijgt.

Fear extinction laat daarmee een belangrijk principe van de psychologie zien: leren hoeft het verleden niet te verwijderen om onze toekomstige reacties te veranderen.